Un lamentable caso es el de la administración de papilla a un bebé neonato través de una vía dirigida al torrente sanguíneo, en lugar de mediante la vía al estómago: el error, las conexiones eran iguales. El resultado, fatal. Si las conexiones hubiesen sido incompatibles, el fallo humano no habría sido posible.
Tanto la sonda nasogástrica como la vía venosa -dos tubos del mismo grosor y color que terminan más o menos a la altura del abdomen del prematuro- acaban en una llave, que es exactamente igual en ambos casos. La enfermera los confundió.
Debido a la similitud de los conductos, según el personal del hospital, son las propias enfermeras las que, a veces, marcan los tubos para no equivocarse. Algo que, sin embargo, no está protocolizado en el centro.
De acuerdo al informe de la Consejería de Sanidad de Madrid, tras la investigación se concluyó que «las conexiones de ambas nutriciones son compatibles» y recomendó «establecer con carácter urgente en las Unidades de Cuidados Intensivos de todos los hospitales del Servicio Madrileño de Salud, mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad en la administración de productos a pacientes que deban ser administrados por vías diferentes (enteral y parenteral)».
Fuente: http://www.elpais.com
Poka-Yoke Chile 